อย่าให้คนทำงาน ‘ฝันค้าง’ กับแนวทาง ‘โรงพยาบาลของผู้ประกันตน’

จำนวนโรงพยาบาลที่เข้าโครงการประกันสังคมทยอยลดลง แต่ผู้ประกันตนกลับเพิ่มขึ้นสวนทางทุกปี ถึงเวลาแล้วหรือยังที่ ‘ผู้ประกันตน’ กลุ่มคนที่จ่าย 'เงินสมทบ-ภาษี' สวัสดิการรักษาพยาบาลให้รัฐมากที่สุดกลุ่มหนึ่งในสังคมไทย จะมีโรงพยาบาลเป็นของตนเองเสียที

ความฝันการจัดตั้ง ‘โรงพยาบาลของผู้ประกันตน’ จะเป็นความจริงหรือไม่ พบอุปสรรคยังมีหลายขยัก โดยเฉพาะข้อกฎหมาย และข้ออ้างเรื่องต้นทุนในการจัดตั้งโรงพยาบาล (ที่มาภาพประกอบ: Flickr/ministeriodasaude/CC BY 2.0)

โรงพยาบาลลด ผู้ประกันตนเพิ่ม

ข้อมูลจากสำนักงานประกันสังคมระบุว่าจำนวนสถานพยาบาลโครงการประกันสังคมปี 2558 นั้นมีทั้งหมด 241 แห่ง เป็นโรงพยาบาลของรัฐ 157 แห่ง และเป็นโรงพยาบาลเอกชน 84 แห่ง ทั้งนี้ตั้งแต่ปี 2550 เป็นต้นมาพบว่า จำนวนของโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการประกันสังคมได้ลดจำนวนลงเรื่อย ๆ จาก 266 แห่งในปี 2550 เหลือเพียง 241 แห่งในปัจจุบัน ในทางกลับกัน จำนวนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมกับเพิ่มขึ้นทุก ๆ ปี จากปี ปี 2550 ที่มีผู้ประกันตน (ทั้ง ม.33 ม.39 และ ม.40) จำนวน 9,182,170 คน มาเป็น 13,748,489 คน ในปี 2558

โดยข้อมูลจากสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อปี 2554 พบว่าโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ที่สามารถดูแลผู้ประกันตนกว่า 2 แสนราย เริ่มทยอยถอนตัวออกจากระบบประกันสังคม ขณะที่โรงพยาบาลขนาดเล็กที่ดูแลผู้ประกันตนได้เพียง 2.5 หมื่นราย กลับเข้ามาในระบบแทนเนื่องจากโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีต้นทุนการรักษาสูง แต่ได้เงินเหมาจ่ายจำกัด

นอกจากด้านปริมาณที่ลดลงแล้วในด้านคุณภาพก็ถูกมองว่ามีปัญหาด้วยเช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นการจัดส่วนสำหรับผู้ประกันตนของโรงพยาบาลต่าง ๆ ที่ดูจะแออัด รวมถึงสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลของระบบประกันสังคมที่ดูเหมือนจะมีจำกัดกว่าสวัสดิการอื่น ๆ ที่มีในปัจจุบัน (ดูเพิ่มเติม: เปรียบเทียบสิทธิประโยชน์บริการทางการแพทย์กองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)

จึงมีแนวคิดที่ว่าทำไมถึงไม่สร้างโรงพยาบาลสำหรับผู้ประกันตนโดยเฉพาะขึ้นมา?

แนวคิดโรงพยาบาลของผู้ประกันตนนี้ริเริ่มและผลักดันโดยผู้ที่อยู่ในแวดวงแรงงานมาก่อน และในปี 2551 สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เคยให้ข่าวกับสื่อมวลชนว่า สปส.เตรียมที่จะดำเนินการจัดสร้างโรงพยาบาลต้นแบบ 4 มุมเมือง เพื่อเป็นโรงพยาบาลสำหรับรับรักษาคนไข้ที่เป็นผู้ประกันตนโดยเฉพาะ ซึ่งผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีมีคุณภาพมากขึ้นและทั่วถึงทุกพื้นที่ โดย สปส.จะทำให้โรงพยาบาลดังกล่าวมีลักษณะเป็นแบบ "ตติยภูมิ" คือ สามารถรักษาโรคได้ทุกโรค โดยแผนการในขณะนั้น สปส. ระบุว่าจะร่วมมือกับโรงเรียนการแพทย์ เช่น คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์, โรงพยาบาลชลประทาน เป็นต้น ดำเนินการวางระบบและรากฐานการรักษาพยาบาล ส่วนพื้นที่ในการสร้างโรงพยาบาล 4 มุมเมือง ได้แก่ จ.ปทุมธานี ฝั่งธนบุรี สมุทรปราการ และย่านรามอินทรา แนวคิดนี้เป็นการดำเนินการจะมีการนำโรงพยาบาลเก่าที่มีพื้นที่มาปรับปรุง เพิ่มเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือก่อสร้างอาคารโรงพยาบาลหลังใหม่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลเดิม เพื่อรักษาเฉพาะผู้ประกันตนโดยเฉพาะ ทั้งนี้ สปส.จะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายให้ แต่โรงพยาบาลจะต้องรับผิดชอบในการดูแลแพทย์ พยาบาล ซึ่งวิธีนี้จะช่วยให้ สปส.ประหยัดเงินเพราะไม่ต้องลงทุนซื้อที่ดินเอง ประกอบกับ สปส.ไม่สามารถขอใช้พื้นที่โรงพยาบาลรามาธิบดี หรือโรงพยาบาลศิริราช และโรงพยาบาลจุฬาฯ มาดำเนินการได้ เนื่องจากเป็นโรงพยาบาลใหญ่ มีพื้นที่จำกัด

แต่แนวคิดดังกล่าวก็เงียบไปในเวลาต่อมา เพราะในเดือน ธ.ค. ปี 2551 คณะกรรมการกฤษฎีกาได้วินิจฉัยว่าไม่สามารถนำเงินกองทุนประกันสังคมไปลงทุนสร้างโรงพยาบาล และนำเงินลงทุนซื้อหุ้นโรงพยาบาลที่อยู่นอกตลาดหลักทรัพย์ได้ นอกจากนี้ ยังเห็นว่าการนำเงินกองทุนไปใช้จ่ายเพื่อก่อสร้างอาคารและซื้ออุปกรณ์การแพทย์ ย่อมไม่อาจถือว่าเป็นการจ่ายประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 54 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และไม่ถือว่าเป็นค่าใช้จ่ายในการบริหารงานของสำนักงาน ดังนั้น สำนักงานประกันสังคมไม่สามารถที่จะนำเงินจากกองทุนประกันสังคมไปใช้จ่ายเพื่อก่อสร้างอาคาร และซื้ออุปกรณ์การแพทย์ โดยมีวัตถุประสงค์ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้

ปัดฝุ่น ‘โรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน’ จ้าง สวรส. ทำวิจัย เสนอ 5 แนวทาง

แหล่งข่าวจากกระทรวงแรงงาน เปิดเผยว่าในการประชุมของคณะกรรมการประกันสังคม (หรือบอร์ดประกันสังคม) เมื่อเร็ว ๆ นี้ ได้มีการพิจารณาผลวิจัยเรื่อง 'รูปแบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน' ซึ่งสำนักงานประกันสังคมให้ทุนอุดหนุนการวิจัยแก่สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) [1] เพื่อดำเนินโครงการวิจัย เรื่อง รูปแบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน และผู้รับทุนดำเนินการศึกษาวิจัยตามข้อกำหนดในสัญญารับทุนอุดหนุนการวิจัย ได้ส่งรายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์และได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการกำกับการวิจัยเรียบร้อยแล้ว เมื่อวันที่ 31 ส.ค. 2558 ที่ผ่านมา

โดยผลสรุปของงานวิจัยฉบับนี้ สรุปได้ว่า แนวทางการดำเนินการจัดการให้มีโรงพยาบาลประกันสังคมที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของสำนักงานประกันสังคม ซึ่งสามารถดำเนินการได้ 5 วิธี คือ (1) การจัดตั้งโรงพยาบาลขึ้นใหม่เป็นส่วนราชการของสำนักงานประกันสังคม (2) การอุดหนุนเงินก่อสร้างอาคารและซื้ออุปกรณ์การแพทย์ให้กับสถานพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร (3) การนำเงินกองทุนประกันสังคมไปลงทุนกับสถานพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร (4) ให้เอกชนเข้าประมูลเพื่อดำเนินการโดยสำนักประกันสังคมร่วมบริหาร (5) การจัดทำสัญญาระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถาพยาบาลโดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร

โดยปัจจุบันนั้นแนวทางที่ 1-4 นั้นไม่สามารถดำเนินการได้เนื่องจากคณะกรรมการกฤษฎีกา ได้วินิจฉัยความเห็นเรื่องการจัดตั้งโรงพยาบาลประกันสังคม เมื่อเดือนธันวาคม 2551 ว่าตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 สำนักงานประกันสังคมไม่ได้มีอำนาจในการดำเนินการในการจัดตั้งโรงพยาบาล การจะนำเงินกองทุนประกันสังคมมาใช้ในการก่อสร้างอาคารและจัดซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนจึงไม่อาจกระทำได้ในกฎหมายปัจจุบัน จำเป็นต้องมีการแก้ไขกฎหมายให้อำนาจในการจัดตั้งโรงพยาบาลก่อน ซึ่งในขณะนี้พบว่ามีวิธีตามข้อ 5 เท่านั้นที่สามารถดำเนินการได้ ทั้งนี้การจัดทำสัญญาระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาลเอกชนนั้น หากมีข้อสงสัยว่าการกำหนดวิธีการหรืออัตราอื่นเพิ่มเติมในการจัดทำสัญญากับสถานพยาบาลจะอยู่ภายใต้บังคับของกฎหมายร่วมทุนหรือไม่นั้น ต้องหารือกับสำนักงานคณะกรรมการนโยบายรัฐวิสาหกิจ กระทรวงการคลังเป็นรายกรณีไป

ต้นทุน 1 โรงพยาบาล 950 ล้านบาท

ในด้านความเป็นไปได้และความคุ้มค่าในการจัดตั้งและดำเนินงานโรงพยาบาลประกันสังคมโดยอิงตัวอย่างโรงพยาบาลต้นแบบ ซึ่งโรงพยาบาลต้นแบบที่ใช้ในการศึกษานั้นเป็นโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลองค์การมหาชน ผลการศึกษานักวิจัยได้ออกแบบรูปแบบโรงพยาบาลต้นแบบของโรงพยาบาลประกันสังคม และการวิเคราะห์ความคุ้มค่าในการจัดตั้งโรงพยาบาล ในกรณีที่สำนักงานประกันสังคมจะจัดตั้งและดำเนินงานโรงพยาบาลประกันสังคมซึ่งสรุปได้ดังนี้

รูปแบบของโรงพยาบาลประกันสังคมต้นแบบ ในระยะเริ่มต้นควรเป็นโรงพยาบาลขนาด 150 เตียง รองรับผู้ประกันตนได้ 100,000 - 200,000 คน ให้บริการสุขภาพแบบบูรณาการครอบคลุมบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิบางสาขา มีพื้นที่ใช้สอย 15,000 ตารางเมตร ในพื้นที่ 5 ไร่และสามารถขยายไปเป็นโรงพยาบาลขนาด 300 เตียงได้ ทั้งนี้ผู้เชียวชาญด้านการบริหารโรงพยาบาลระบุว่า โรงพยาบาลที่สามารถบริหารจัดการให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด คือ โรงพยาบาลขนาด 200 - 300 เตียง

การวิเคราะห์ความเป็นไปได้ทางการเงินของโรงพยาบาลประกันสังคมต้นแบบ ประกอบด้วย สมมติฐานการลงทุน อัตราการใช้บริการ รายรับ รายจ่าย และไม่ต้องเสียภาษี และจัดบริการตามแบบการจัดการระบบสุขภาพแบบบูรณาการ (Integrated Healthcare Model) โดยมีบริการทางการแพทย์ทั่วไป การแพทย์เฉพาะทาง บริการเสริมในบางสาขาที่เกี่ยวข้องเพื่อให้ครบวงจร และสัดส่วนบุคคลากรในระดับที่เหมาะสมนั้น พบว่าจะสามารถคุ้มทุนได้ตั้งแต่ปีแรกของการให้บริการ แต่จะสามารถคืนทุนได้ใน 10 ปี จะสามารถคุ้มทุนได้ตั้งแต่ปีแรกของการให้บริการ และสามารถคืนทุนได้ในระยะเวลา 10 ปี พร้อมให้ผลตอบแทนในระดับสมควรได้หากมีผู้ประกันตนในระดับ 200,000 คน แต่ไม่อาจคืนทุนได้หากยอดผู้ประกันตนต่ำกว่านี้ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มิได้รวมรายรับจากการให้บริการรายรับจากการส่งต่อจากสถานพยาบาลอื่นในกรณีฉุกเฉินนอกเครือข่ายหรือการรักษาพยาบาลนอกเครือข่ายอื่น ๆ ดังนั้น ในการปฏิบัติงานจริง โรงพยาบาลนี้มีความเป็นไปได้ว่าจะมีผลประกอบการรวมและรายได้สุทธิสูงกว่าที่ประมาณการ ทั้งนี้รายละเอียดประกอบการวิเคราะห์ทางการเงิน มีดังนี้

- งบลงทุน ประกอบด้วย ที่ดิน สิ่งปลูกสร้าง อุปกรณ์การแพทย์ ค่าดำเนินการก่อนเปิดบริการ และงบสำรอง จำนวน 950 ล้านบาท

- อัตราการใช้บริการการอ้างอิงสถิติการใช้บริการของผู้ประกันตนของสถานพยาบาลคู่สัญญาเอกชนที่มีผู้ประกันตนตั้งแต่ 50,000 ขึ้นไปในปี 2556

- รายรับ ประมาณการโดยใช้อัตราเหมาจ่ายภาระเสี่ยง การรักษาโรคร้ายแรงน้ำหนักสัมพัทธ์มากกว่า 2 หรือรับรักษาต่อโรคหัวใจ RW ละ 11,500 บาท) ประมาณการรายรับ ณ ปีเริ่มต้นของการให้บริการของโรงพยาบาลต้นแบบเมื่อมีผู้ประกันตน 100,000 คน 150,000 คน และ 200,000 คน จะอยู่ที่ 339.85 ล้านบาท 471.14 ล้านบาท และ 602.43 ล้านบาท ตามลำดับ

- รายจ่าย ประกอบด้วย บุคลากร ยา-เวชภัณฑ์ (COGS) ค่าสาธารณูปโภค (Utilities) ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ (Other) และงบสำรองเพื่อการพัฒนา ประมาณการรายจ่ายหลักในส่วนของบุคคลากร ณ ปี เริ่มให้บริการ กรณีผู้ประกันตน 100,000 คน 150,000 คน และ 200,000 คน จะอยู่ที่ 196.29 ล้านบาท 263.25 ล้านบาท และ 329.92 ล้านบาท ตามลำดับ ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 63-67 ของรายจ่ายทั้งหมด

ในด้านข้อเสนอเชิงนโยบายของงานวิจัยฉบับนี้ ระบุว่าเนื่องจากการศึกษานี้เป็นการทดสอบความเป็นไปได้ของโรงพยาบาลต้นแบบที่อยู่บนสมมติฐานของโรงพยาบาลเดี่ยว (Standalone Hospital) ขนาด 150 เตียง ดังนั้นจึงยังมีความเป็นไปได้ที่จะเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพของระบบดังกล่าวได้อีกผ่านตัวแปรด้านขนาด (Scale) และขอบเขตบริการ (Scope) ดังนี้

โรงพยาบาลขนาด 150 เตียง ถือเป็นโรงพยาบาลขนาดกลาง ยังมีความเป็นไปได้ที่จะเพิ่มประสิทธิภาพการดำเนินงานผ่านการเพิ่มจำนวนเตียงอย่างน้อยจนถึงระดับ 300 เตียง โดยทีมคณะผู้บริหารระดับสูงคงเดิม แต่ต้องพิจารณาแผนการให้บริการให้สอดคล้องพันธกิจและประชากรผู้ประกันตนเป้าหมายที่เป็นไปได้

ทางเลือกที่จะยกระดับการพัฒนาสู่ระบบบริการทางสุขภาพแบบบูรณาการ (Integrated Healthcare Delivery System) อาจส่งผลเชิงบวกต่อทั้งประสิทธิผลและประสิทธิภาพของการบริการ ซึ่งทำได้อย่างน้อย 3 แนวทาง คือ แบบบูรณาการแนวราบ (Horizontal Integration) แบบูรณาการแนวตั้ง (Vertical Intergration) และแบบผสม

ทั้งนี้การจะเลือกแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการย่อมขึ้นกับบริบทของกองทุนประกันสุขภาพ การกระจายตัวของประชากรเป้าหมายและประเด็นปัญหาที่มีอยู่ในปัจจุบันเป็นสำคัญ

อาจจะฝันค้าง เสียงไม่เห็นด้วยชี้ต้นทุนสูง-ทำลายระบบถ่วงดุล

ในด้าน ความเป็นไปได้ที่สำนักงานประกันสังคมจะมีโรงพยาบาลประกันสังคม จากการวิเคราะห์ความเป็นไปได้ทางการเงิน กฎหมาย การบริหาร การสำรวจความคิดเห็นผู้ประกันตน การสัมภาษณ์เชิงลึก ผู้แทนนายจ้าง ผู้แทนลูกจ้าง กรรมการประกันสังคม และผู้บริหารสำนักงานประกันสังคม 16 ราย พบว่า มีผู้เห็นด้วยกับการจัดตั้งโรงพยาบาลประกันสังคมเพียง 6 ราย และอีก 10 ราย ไม่เห็นด้วยกับการจัดตั้งโรงพยาบาลประกันสังคม โดยให้เหตุผลว่า ไม่คุ้มค่ากับการลงทุน ต้องใช้ทรัพยากรสูง ทำให้การถ่วงดุลของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ (Provider & Purchaser split) ถูกทำลายลง ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ ต้นทุนสูง และหากขาดทุนจะมีทางออกอย่างไร

ในด้านทางเลือกเพื่อการพัฒนาการจัดบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคม ในระยะสั้นคือการจัดทำสัญญาระหว่างสำนักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาล โดยสำนักงานประกันสังคมร่วมบริหาร เช่น ร่วมมือกับกระทรวงสาธารณะสุข หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการสร้างโรงพยาบาลในรูปแบบองค์กรมหาชน และในระยะยาวคือการแก้ไขพระราชบัญญัติประกันสังคม ให้สำนักงานประกันสังคมมีอำนาจในการสร้างโรงพยาบาลเองได้

ส่วนการเปลี่ยนแปลงนโยบายไปสู่การปฏิบัติ สำหรับการบริหารโรงพยาบาลประกันสังคมโดยตรงนั้น สำนักงานประกันสังคมต้องมีการบริหารการเปลี่ยนแปลงขององค์กร ซึ่งรูปแบบการจัดระบบบริการนั้นมีการเบี่ยงเบนในหลักการถ่วงดุลของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการทางการแพทย์ไปเป็นรูปแบบผสม การวางแผนการจัดหาบุคลากรทางการแพทย์ การตอบสนองความคาดหวังของผู้ประกันตนโดยเฉพาะในการรักษาด้วยเทคโนโลยีและยาที่มีราคาแพง การบริหารความเสี่ยงซึ่งอาจจะเกิดจากการบริหารงานที่ผิดพลาดจนเกิดภาวะขาดทุน ซึ่งประเด็นเหล่านี้จำเป็นที่สำนักงานประกันสังคมต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมและจัดทำแผนปฏิบัติการอย่างรอบคอบ

โดยแหล่งข่าวระบุว่าการประชุมของบอร์ดประกันสังคมที่ผ่านมายังไม่ได้ข้อสรุปถึงแนวทางการตั้งโรงพยาบาลเพื่อผู้ประกันตน และในปลายเดือน พ.ย. 2558 ที่จะถึงนี้ น่าจะมีการเชิญผู้เกี่ยวข้องเข้ามาพูดคุยในประเด็นนี้อีกครั้ง.
_____

[1] งานวิจัยฉบับเต็มยังไม่เผยแพร่ต่อสาธารณะ ดูรายละเอียดเบื้องต้นเกี่ยวกับงานวิจัยนี้ได้ที่ ข้อกำหนดงานวิจัย (TOR) และ ประกาศราคากลางงานวิจัย